診療予約

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【一度、ご来院された事のある方へ】
お電話にてご予約をお願い致します。
海外からなど、お電話での予約に不都合がある場合は、
その旨と診察券番号を「その他ご希望・ご質問」欄に、ご記入して下さい。


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来院目的
歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある
歯肉が腫れた 詰め物がとれた
入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい 歯を白くしたい
アゴが痛い 口の粘膜異常
その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる 検診をしたい
その他(
今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
歯の治療
について
特に気にならない 怖い
アレルギー・
特異体質
ない ある(
薬に対する
副作用
ない ある(
治療に際しての
希望
痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
治療費
保険の範囲内で
範囲外でも最適な治療を
相談して決める
来院希望 日時
第一希望  日  
第二希望  日  
第三希望  日  
  特になし
※日曜日、祝日は、休診日となっております。
その他ご希望・
ご質問

※一度、ご来院された事のある方は、
お電話(03-3455-3338)にて、ご予約をお願い致します。

※海外からなど、お電話での予約に不都合がある場合は、
その旨と診察券番号を「その他ご希望・ご質問」欄に、ご記入下さい。



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